lunes, 21 de enero de 2008

El tobillo. Lesiones. Rehabilitación.





HUESOS DEL TOBILLO

La articulación del tobillo está formada por tres huesos: el peroné, la tibia y el astrágalo. Los dos primeros conforman una bóveda en la que encaja la cúpula del tercero. Permite, sobre todo, movimientos de giro hacia delante y hacia atrás, que son movimientos de flexo-extensión del pie. En el sentido lateral, los topes del maleolo peroneo y maleolo tibial, que son los dos apéndices óseos que continúan peroné y tibia a ambos lados, impiden un movimiento completo de giro lateral aunque sí permiten su inicio.

El astrágalo se apoya sobre el calcáneo formando una articulación bastante plana, sin gran movimiento. Esta articulación subastragalina es fuente de conflictos ya que soporta la transmisión de fuerzas del peso corporal y rige movimientos finos de estabilidad del pie. Cuando se deteriora el cartílago de esta articulación, se produce una degeneración artrósica y dolor, que en ocasiones obliga a la intervención quirúrgica para suprimirlo o aliviarlo.

Es interesante mencionar, por su trascendencia en la generación de lesiones deportivas, un apéndice posterior o cola en el astrágalo. En movimientos bruscos del pie hacia atrás, como el producido al chutar con fuerza un balón, este relieve óseo bascula, llega a chocar con la parte posterior de la tibia y se rompe. La fractura es a veces tolerable pero otras obliga a la intervención quirúrgica, retirando el fragmento roto, para permitir que el deportista pueda seguir golpeando un balón sin dolor. No hay que confundirlo con una variante anatómica, el os trigonum de astrágalo, que ofrece la imagen radiográfica de una cola de astrágalo suelta, muchas veces indiferenciable de la fractura.



El astrágalo se articula, siguiendo la dirección que lleva a los dedos, con el escafoides y el cuboides, situados en la zona interna y externa del pie, respectivamente. Entre el escafoides y la línea formada por los metatarsianos, están las tres cuñas. Los metatarsianos tienen unas bases casi planas y unas cabezas esféricas para articularse con las primeras falanges de los dedos.


LIGAMENTOS DEL TOBILLO

Las articulaciones precisan de ligaduras que mantengan la cohesión de los huesos que las forman, impidiendo su desplazamiento, su luxación y permitiendo por otra parte movimientos concretos. La descripción de todos los ligamentos de tobillo y pie sería materia de alta especialidad debido a su número y complejidad. Podemos mencionar los más importantes:

* La cápsula articular envuelve la articulación, creando un espacio cerrado, y ayuda a los ligamentos en su misión estabilizadora.

- Ligamento lateral externo. Partiendo de la punta del maleolo externo, se divide en tres fascículos (peroneo astragalino posterior, peroneo calcáneo y peroneo astragalino anterior), sujetando lateralmente el tobillo. Si se rompen, es muy fácil que el tobillo se vuelva a torcer en movimientos de inversión del pie.

- Ligamento deltoideo. En la parte contraria, este ligamento parte de la punta del maleolo interno y sujeta la cara interna del tobillo.

- Ligamento sindesmal, sindesmosis o ligamento tibio-peroneo. Amarra la porción más distal de la tibia y el peroné para mantenerlos unidos en esa función de bóveda que presenta su superficie articular a la cúpula del astrágalo. Su rotura plantea muchos problemas. Tarda en cicatrizar mucho tiempo y puede dejar secuelas permanentes de dolor e inestabilidad que obliguen a la intervención quirúrgica. El ligamento une los dos huesos en todo el trayecto antero-posterior de su unión, no solamente en la parte delantera del tobillo. Por eso, cuando se rompe, puede dejar flecos que cuelguen hacia la articulación y dolor en la región posterior del tobillo.

- En la parte posterior del tobillo existe también una red de ligamentos que unen la tibia y el peroné (tibio-peroneo posterior), la tibia con el astrágalo, etc...Hay que destacar el ligamento transverso, que se lesiona por el mismo mecanismo que la sindesmosis, de la que puede considerarse una prolongación posterior.

MUSCULOS

- Músculos extrínsecos del pie son los encargados del movimiento de tobillo y pie. Aunque están en la pierna, ejercen su tracción tirando de las inserciones óseas de tobillo y pie. Consiguen los movimientos de flexión dorsal, flexión plantar, inversión y eversión del pie.

- Músculos intrínsecos del pie son los que, situados en el mismo pie, consiguen los movimientos de los dedos: flexión, extensión, abducción y aducción.

-Musculos posteriores pierna pie tobillo gemelo soleo - Flexores plantares. Son los que traccionan del pie hacia atrás. Están situados por lo tanto en la parte posterior de la pierna, en la pantorrilla. Son el sóleo y los gemelos con el tendón de Aquiles, que es común a ambos.

- Flexores dorsales son los que levantan el pie hacia arriba y están situados en la cara anterior de la pierna. Son el tibial anterior, el peroneo anterior y el extensor común de los dedos.

- Inversores del pie. El tibial anterior se inserta en el primer metatarsiano y la primera cuña.

- Eversores del pie. El peroneo lateral largo y el peroneo lateral corto se insertan en la primera cuña y base del primer metatarsiano mientras que el peroneo anterior se inserta en las bases del cuarto y quinto.

- La aponeurosis plantar es una estructura anatómica que hay que tener muy en cuenta pues, cuando se inflama, da lugar a las temidas fascitis plantares, muy molestas e incapacitantes. Es una estructura que conforma el suelo de la bóveda plantar y que se inserta en la porción inferior del calcáneo.






PATOLOGÍA MAS FRECUENTE DE TOBILLO Y PIE Y SU TRATAMIENTO


POR VARIANTES ANATOMICAS

Existen alteraciones de los ejes que van a dar lugar a sobrecargas y lesiones como en los siguientes casos:

1. Pie plano. Podríamos definirlo como una deformidad en la que se ha hundido la bóveda plantar, permitiendo el apoyo de su porción interna y dejando una huella plana. Se describen hasta cuatro grados de pie plano, de menos a más grave.
2. El pie cavo sería el caso contrario, con un aumento de la concavidad del pie.
3. En el pie equino existe asociada una flexión plantar forzada que levanta el talón y verticaliza el pie.
4. El pie zambo es la asociación de un pie cavo-equino-aducto.
5. Las desviaciones axiales de los dedos y todas las deformidades en dedos y metatarsianos (hallux valgus, dedos martillo, exostosis) son tratadas de forma conservadora con elementos correctores como plantillas y ortesis. Cuando se produce una deformidad avanzada, se debe recurrir a la cirugía. En este campo los cambios introducidos en los últimos años con la llegada de la cirugía percutánea del pie, ha supuesto un avance muy notable. Es un método de intervención quirúrgica mucho menos agresivo que el tradicional, con tiempos de recuperación menores y eliminación de procesos muy dolorosos en el postoperatorio inmediato.


LESIONES DEL CARTÍLAGO

En las articulaciones de tipo sinovial, los huesos en contacto están cubiertos de una capa de cartílago que evita la fricción. En el tobillo, la lesión más habitual es la que afecta al cartílago de la cúpula astragalina. En el joven, el cartílago de la zona interna del astrágalo en contacto con la tibia, se despega del plano óseo, conformando una osteocondritis disecante. pie tobillo artroscopia cartilago osteocondritis El resultado de la intervención quirúrgica mediante artroscopia tiene muy buen resultado. Se retira el fragmento de cartílago que esté despegado y se practican perforaciones en el hueso para cruentarlo y favorecer la revascularización de la zona, que llega a cubrirse de un neocartílago. En el adulto, el tratamiento tiene un resultado mucho más incierto. En el caso de artrosis avanzadas de tobillo, con gran destrucción de la superficie cartilaginosa, está indicada la artrodesis. Al soldar las superficies de tibia y astrágalo, se hace desaparecer el dolor, aunque se pierde la movilidad del tobillo.


LAS TENDINITIS

Cualquiera de los tendones de la zona puede irritarse debido a solicitaciones excesivas o a tracciones en mala postura o mala dirección. La más frecuente es la tendinitis del Aquiles. Se origina por esfuerzos excesivos que, normalmente, se realizan en una dirección inadecuada. La inclinación del tendón hacia fuera en el caso del talo valgo o hacia dentro en el del talo varo, provocan ese tipo de tensión. También se produce cuando un desarrollo excesivo del calcáneo, como ocurre en el mal de Hagelund, empuja el tendón hacia atrás. En el punto de fricción con el zapato, puede acompañarse de bursitis, por inflamación de la bursa que, como en otras zonas protruyentes del organismo, protege en este caso la protrusión del talón.

Para corregir la tendinitis ha de procurarse en primer término, la eliminación de la causa, compensando el varo o el valgo con plantillas adecuadas, y operando el Hagelund cuando falla el tratamiento conservador.


LOS ESGUINCES

Son roturas parciales de los ligamentos. Según la cantidad de fibras rotas y el grado de inestabilidad que provoquen, se pueden clasificar en grados I, II y III. Cuando la rotura es muy extensa y los huesos pierden la continuidad articular, hablamos de luxaciones.

Cuando se produce un esguince, la zona rota es sustituída por un tejido cicatricial. Generalmente quedan secuelas porque el nuevo ligamento no está tan tenso ni es tan resistente como el primitivo. Por ello, cada vez es más fácil torcerse un tobillo cuando se van repitiendo los episodios traumáticos. También es cierto que cuantos más esguinces sufre una articulación, menos inflamación se produce y es cada vez más tolerable.

Dependiendo del ligamento lesionado, los esguinces de tobillo podemos clasificarlos en:

1. Esguince lateral, si se rompen fibras del ligamento lateral externo.
2. Esguince medial si se lesiona el lateral interno o deltoideo.
3. Esguince sindesmal, si se rompe la sindesmosis.

El tratamiento de los esguinces variará según se trate de un primer episodio o si se deben a una inestabilidad crónica por episodios de repetición. También, del grado de inestabilidad, de inflamación, etc.









La pauta de tratamiento ha variado en los últimos tiempos. Hace unos años, se inmovilizaban de una forma sistemática para favorecer la cicatrización en condiciones de reposo. Si la rotura era muy extensa, se suturaban. tratamiento recuperacion vendaje ligamentos pie tobillo externo esguince Actualmente no se inmovilizan más que en los primeros días tras el accidente para favorecer la resolución de la inflamación pero después se colocan vendajes funcionales y ortesis de fácil retirada para procurar una recuperación funcional más rápida sin producir atrofias por la inmovilización. Además cada vez es más frecuente el entrenamiento de la propiocepción que favorece una mejor recuperación y un menor riesgo de recaida; para ello se utilizan "plataformas oscilantes", entre las que la más moderna y efectiva es el Pielaster. La indicación quirúrgica se reserva a las grandes roturas ligamentosas.


LAS FRACTURAS.

La más frecuente es la que afecta a los maleolos. Pueden romperse aisladamente o, con cierta frecuencia, en fracturas múltiples (bimaleolares o trimaleolares cuando también se afecta el llamado maleolo posterior de la tibia). La rotura poligragmentaria de la porción final de la tibia, del pilón tibial, es una grave lesión que requiere reparación quirúrgica y que suele dejar graves secuelas porque afecta a la porción articular de la tibia y al cartílago que la cubre.

Aunque en muchos servicios de urgencias se decide con relativa frecuencia no intervenir las fracturas maleolares, supone un riesgo muy importante para el futuro funcional del tobillo no reducir y sintetizar la fractura en una reconstrucción anatómica perfecta. Cualquier escalón por un pequeño desplazamiento de la fractura puede comprometer la congruencia articular de forma irreversible.

Las fracturas de astrágalo y calcáneo son lesiones graves que requieren reducción bajo anestesia y a veces osteosíntesis. Dejan secuelas en la mayoría de los casos.

Las fracturas de los huesos del metatarso y de los dedos, aunque en muchos tratados clásicos recomiendan ser operadas, con el conocimiento adquirido tras los avances en cirugía percutánea, cada vez con mayor frecuencia son tratadas de forma conservadora.

Un caso especial es la fractura de la base del quinto metatarsiano, lesión frecuente en el fútbol, por el apoyo incompleto de la planta del pie sobre los tacos de la bota. Cualquier giro puede producir su fractura. En los deportistas es aconsejable la reparación quirúrgica por el riesgo de falta de consolidación, de pseudoartrosis, al repetirse el mecanismo que la originó. En el paciente sedentario es recomendable esperar la consolidación de la fractura por tratamiento conservador ya que es relativamente cómodo; basta con el uso de unas plantillas metálicas que favorezcan el apoyo sobre una superficie rígida.


El esguince de tobillo en detalle.


El esguince de tobillo es una lesión que está presente en casi todas las disciplinas deportivas. Correr, saltar, golpear un balón o realizar cambios de dirección son gestos que los deportistas realizan de forma continua y que en ocasiones pasan factura a los ligamentos colaterales de esta articulación, especialmente al externo, que suele ser el que se lleva la peor parte. Pero sufrir un esguince no es demasiado preocupante: el verdadero problema es padecer una inestabilidad crónica de la articulación que provoca que los esguinces se repiten habitualmente.

El tobillo está estabilizado lateralmente por el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el ligamento peroneocalcáneo (LPC) y el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP). En el esguince de tobillo el primero en romperse por lo general es el LPAA y después el LPC. Si el LPAA está roto, se debe explorar la posible rotura concomitante del LPC: en el 64% de los casos se lesiona sólo el LPAA, mientras que en el 17% también lo hace el LPC. Las personas con laxitud ligamentosa que tienen una inversión subastragalina exagerada suelen ser propensas a las lesiones por inversión. La debilidad de los tendones peroneos es un factor predisponente, presente en ocasiones, que puede deberse a patología del disco intervertebral lumbar.

El antepié valgo, en el que el antepié tiende a la eversión durante el ciclo de la marcha provocando que la articulación subastragalina lo compense mediante inversión, puede predisponer al esguince de tobillo. Algunas personas presentan una tendencia heredada a desarrollar articulaciones subastragalinas con inversión (varo subastragalino).

Causa:

Frecuente al correr por terrenos irregulares, se produce una rotura más o menos parcial de los ligamentos laterales del tobillo, primcipalmente los externos. El tobillo se hincha y posteriormente puede aparecer un hematoma. Los pies pronadores dificultan la curación al someter a los ligamentos a una tensión contínua.

Diagnóstico:

La palpación de la cara lateral del tobillo determina la localización de la lesión ligamentosa. El esguince de tobillo se puede clasificar clínicamente dependiendo de los síntomas de afectación del tejido blando. El signo del cajón es útil para detectar la rotura del LPAA. Cuando el LPAA está roto es posible el desplazamiento anterior del astrágalo. El paciente se sienta en el lateral de una mesa con las piernas colgando. Con la mano izquierda del explorador colocada frente a la pierna del paciente, la mano derecha del explorador sujeta el talón del paciente y trata de desplazar el astrágalo en dirección anterior. Las radiografías y la Resonancia Magnética pueden contribuir a determinar la extensión de la lesión. También se puede usar la artrografía del tobillo para determinar la localización y extensión exactas, y está indicada sólo cuando se valora la corrección quirúrgica de un ligamento roto.

Clasificación según síntomas y tratamiento:

Grado 1: - Esguince mínimo o leve sin rotura ligamentosa.- Sensibilidad leve con tumefacción discreta.- Vendaje con cinta adhesiva elástica o esparadrapo; inmovilización con bota especial; elevación seguida de ejercicios suaves y deambulación

Grado 2. - Esguince moderado con rotura parcial o incompleta.- Tumefacción aparente, esquimosis y dificultad para caminar.- Inmovilización con bota de escayola por debajo de la rodilla para deambulación durante 3 semanas.

Grado 3. - Rotura ligamentosa completa. - Tumefacción hemorragia, inestabilidad del tobillo, incapacidad para andar. - Inmovilización con escayola o cirugía.

Tratamiento General:

El tratamiento debe ser lo más precoz posible y se resume en el tan conocido R.I.C.E., (Reposo, Hielo, Compresión y Elevación de la extremidad). El hielo se aplica por períodos de 15 minutos, varias veces al día. Para la compresión se requiere un vendaje. En caso de que no mejore en pocas horas es preferible consultar al traumatólogo. Tan pronto la sintomatología cesa, se deben iniciar los ejercicios de rehabilitación, tanto para reforzar la musculatura como para recuperar el sentido del equilibrio (propiocepción). Uno muy sencillo y útil consiste en dibujar en el aire con el pie afecto las letras del alfabeto. Asimismo se practicarán estiramientos suaves. También es útil durante un tiempo, correr con tobillera.

Las medidas de Fisioterapia son muy variadas: crioterapia en fases agudas, sobre todo, y tardías de la lesión, movilizaciones activas y pasivas, contra resistencia, ultrasonidos, electroterapia, electroestimulación, etc.

Calentamiento:

*Fisiológico:

Con técnicas de fisioterapia se prepara el tobillo, para que posteriormente responda mejor a los esfuerzos a lo que se le va a someter.

En mi caso trataremos al paciente con 5 minutos de ultrasonido aplicados directamente al tobillo, esto tendrá un efecto mecánico del micromasaje y también conllevara una producción de calorpor el efecto térmico, condiciona una relajación muscular, favorece la circulación sanguinea, produce un incremento de la capacidad de regeneración de los tejidos y un aumento de la permeabilidad de la membrana lo cual favorece el intercambio celular.

Con esto conseguiremos reducir el riesgo de recaida.

*General:

Se activan todos los grandes sistemas (nervioso, muscular, cardio-respiratorio) sin prestar especial atención a la zona a tratar.

Comenzar andando 5 minutos sobre terreno uniforme, cuando se valla avanzando en el tratamiento se cambiará por un suave trote y más tarde por carrera continua.

*Específico:

Activamos aún mas los sistemas que vamos a tratar haciendo un énfasis especial en la zona a rehabilitar. En total durará unos 5 minutos.


Extensión del tobillo con resistencia, (opciones: sentado contra el suelo, tumbado contra la pared, usando gomas elásticas, etc...). En series de 15 repeticiones.


Flexión del tobillo con resistencia, (opciones: de pie nos pisamos los dedos con el otro pie, tumbado haciendo resistencia con el pie contrario, gomas elásticas, etc...). En series de 15 repeticiones.


De pie, nos apoyamos en un suelo uniforme con la pierna de la lesión y la otra la flexionamos hacia atrás. Realizamos pequeños movimientos sin despegar el pie del suelo, de forma que el tobillo se fuerce a estabilizar el equilibrio). 3 veces de 20 segundos.